Αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα από την περιφερική επίφυση της κερκίδας στην επανορθωτική χειρουργική του καρπού

Abstract

Υπόβαθρο: Η παθολογία του καρπού και τα προβλήματα που την ακολουθούν είναι δυσεπίλυτα και πολλές φορές μπορεί να οδηγήσουν τον ασθενή, εάν παραμείνουν χωρίς κατάλληλη αντιμετώπιση σε παναρθρίτιδα του καρπού, σε επώδυνη δυσχρησία του χεριού και ολόκληρου του άνω άκρου. Τα κυριότερα και συχνότερα αίτια χρόνιου πόνου και αρθρίτιδας στον καρπό είναι 1. η ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς, με επίπτωση 5%- 10% επί των καταγμάτων σκαφοειδούς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά 2. η μετατραυματική οστική νέκρωση του σκαφοειδούς και 3. η ιδιοπαθής οστική νέκρωση του σκαφοειδούς (Preiser) και του μηνοειδούς (Kienbock). Η χρήση των αγγειούμενων οστικών μοσχευμάτων τα τελευταία 40 χρόνια (στην επανορθωτική χειρουργική του χεριού) έχει δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα, παρ' όλα αυτά παραμένει μια εναλλακτική μέθοδος αντιμετώπισης της παθολογίας του καρπού. Ως αυτόλογα μοσχεύματα, τα αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα διατηρούν τις οστεοεπαγωγικές και οστεοκαθοδηγητικές ιδιότητες τους. Το βιολογικό τους πλεονέκτημα σε σχέση με τα μη αγγειούμενα (ανάγγεια) οστικά μοσχεύματα συνίσταται στην συνεχή και απρόσκοπτη παροχή οστεογενετικών κυττάρων στην πάσχουσα περιοχή. Τα αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα που στηρίζονται σε αγγειακό μίσχο (μισχωτά) περιοχών που γειτνιάζουν με τον καρπό (περιφερική κερκίδα, μετακάρπια) είναι προτιμότερα λόγω της μηδενικής νοσηρότητας της δότριας περιοχής και της μη χρήσης αγγειακής αναστόμωσης. Παρ' όλα αυτά σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η αντιμετώπιση με μισχωτά αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα από την περιφερική κερκίδα καταλήγει σε αξιοσημείωτη διακύμανση στα ποσοστά πώρωσης (από 27% έως 100%). Ειδικότερα οι δημοσιευμένες μελέτες που χρησιμοποιούν οστικό μόσχευμα με αγγειακό μίσχο είτε τις ραχιαίες αρτηρίες (1,2 ICSRA; 2,3 ICSRA; 4ECA; 4+5ECA) ή το παλαμιαίο καρπιαίο αρτηριακό τόξο χαρακτηρίζονται από το μικρό αριθμό των ασθενών, την ανεπαρκή εκτίμηση της αγγείωσης του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς, τη μεταβλητή αναλογία των ψευδαρθρώσεων με οστεονέκρωση του κεντρικού πόλου, την ανάμιξη διαφορετικών σταδίων νέκρωσης του μηνοειδούς, την ανεπαρκή περιγραφή συνυπάρχουσας αρθρίτιδας της πηχεοκαρπικής, την ελλιπή αξιολόγηση του μακροπρόθεσμου λειτουργικού αποτελέσματος και την έλλειψη μετεγχειρητικών α π εικονιστικών μελετών που να επιβεβαιώνουν τα ακτινολογικά ευρήματα. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εκτίμηση μιας ομάδας συνεχόμενων ασθενών με ψευδάρθρωση σκαφοειδούς με ή χωρίς νέκρωση του κεντρικού πόλου και μιας ομάδας με νέκρωση του μηνοειδούς, που αντιμετωπίστηκαν με μισχωτά αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα από την περιφερική κερκίδα. Οι πρωτογενείς μας στόχοι ήταν η καταγραφή του ποσοστού της πώρωσης στις ψευδαρθρώσεις σκαφοειδούς, ο προσδιορισμός της επαναγγείωσης του ανάγγειου κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς ή του νεκρωτικού μηνοειδούς όπως και η εκτίμηση της μακροπρόθεσμης (>2 χρόνια) λειτουργίας του χεριού. Δευτερογενείς στόχοι της μελέτης ήταν η διερεύνηση της ύπαρξης ή όχι παραγόντων κινδύνου, η εκτίμηση της μετεγχειρητικής ευθυγράμμισης του καρπού και του σχήματος του σκαφοειδούς και μηνοειδούς (στις αντίστοιχες βλάβες). Μέθοδος: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 52 ασθενείς με χρόνια-εμμένουσα ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς και μέση διάρκεια 45 μήνες και 4 ασθενείς με νέκρωση του μηνοειδούς. Η πρώτη ομάδα 22 ασθενών αντιμετωπίστηκε το χρονικό διάστημα 1992-1998 (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων) ενώ η δεύτερη ομάδα 30 ασθενών με ψευδάρθρωση και 4 ασθενών με νόσο Kienbbck στο διάστημα 1999-2003 (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας). Συνολικά 16 από τους 52 ασθενείς με ψευδάρθρωση σκαφοειδούς (31%) είχαν οστεονέκρωση του κεντρικού πόλου, 9 (17%) είχαν ήδη υποβληθεί σε ανεπιτυχή χειρουργική επέμβαση και 12 (23%) ασθενείς παρουσίαζαν αρθρίτιδα της σκάφο-στυλοειδούς. Σαράντα δύο ψευδαρθρώσεις του κεντρικού τμήματος αντιμετωπίστηκαν με μισχωτό αγγειούμενο μόσχευμα από την ραχιαία πλευρά της περιφερικής κερκίδας βασισμένο στην 1,2 ICSRA και δέκα ψευδαρθρώσεις της μεσότητας με παλαμιαίο οστικό μόσχευμα βασισμένο στο παλαμιαίο καρπιαίο αρτηριακό τόξο. Η εκτίμηση της πώρωσης έγινε κλινικά, ακτινολογικά και στο 67% των ασθενών της 2ης ομάδας, με μελέτη μαγνητικής τομογραφίας. Δύο από τους 4 ασθενείς με νέκρωση του μηνοειδούς (στάδιο II) αντιμετωπίστηκαν με ραχιαίο αγγειούμενο οστικό μόσχευμα βασισμένο στην αρτηρία του 4ου διαμερίσματος των εκτεινόντων τενόντων και οι άλλοι 2 (στάδιο ΙΙΙΑ) με παλαμιαίο οστικό μόσχευμα βασισμένο στο παλαμιαίο καρπιαίο αρτηριακό τόξο. Αποτελέσματα: Και οι 52 περιπτώσεις ψευδάρθρωσης σκαφοειδούς κατέληξαν σε επιτυχή πώρωση μέσα σε διάστημα 12 εβδομάδων, ενώ η επαναγγείωση επιβεβαιώθηκε με μαγνητική τομογραφία σε όλους τους ασθενείς της 2ης ομάδας με οστεονέκρωση του κεντρικού πόλου (9). Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 32 μήνες (διακύμανση, 24 έως 61 μήνες) και 43 ασθενείς (83%) είχαν πλήρη ή σχεδόν πλήρη ανακούφιση από τον πόνο. Η μέση τιμή των τόξων κάμψης-έκτασης και ωλένιας- κερκιδικής απόκλισης δεν μεταβλήθηκε σημαντικά σε σχέση με τις προεγχειρητικές τιμές. Η μετεγχειρητική δύναμη δραγμού μετρήθηκε στο 81% της φυσιολογικής πλευράς. Ο μέσος χρόνος επιστροφής στην προηγούμενη εργασία ήταν 4,5 μήνες. Η τροποποιημένη κατά Mayo κλίμακα βαθμολόγησης της λειτουργίας του καρπού έφτασε τους 86 βαθμούς και συνολικό το 77% των ασθενών είχαν άριστο ή καλό αποτέλεσμα. Δεν αναγνωρίστηκαν δυνητικοί παράγοντες κινδύνου φτωχής έκβασης. Όλοι οι ακτινολογικοί δείκτες (σκάφο-μηνοειδική γωνία, μήκος του σκαφοειδούς, δείκτης ύψους του καρπού κατά Nattrass) βελτιώθηκαν σημαντικά. Σε όλες τις περιπτώσεις νέκρωσης του μηνοειδούς ο έντονος βασανιστικός πόνος της νόσου υποστράφηκε και το χέρι επανέκτησε χρήσιμη λειτουργικότητα. Το εύρος κίνησης και η δύναμη δραγμού βελτιώθηκαν, όμως όχι τόσο ώστε να προκόψει ένα καλό αποτέλεσμα με τους όρους της κλίμακας MMWS. Η εξελικτική διαδικασία της νόσου σταμάτησε στις περισσότερες περιπτώσεις και το μηνοειδές δεν προχώρησε σε κατάρρευση με συνοδό κάμψη του σκαφοειδούς. Συμπέρασμα: Η χρήση των μισχωτών αγγειούμενων οστικών μοσχευμάτων από τη γειτονική κερκίδα προσφέρει υψηλά ποσοστά πώρωσης, επαναγγείωση του νεκρωτικού κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς και του νεκρωτικού μηνοειδούς, ανακούφιση από τον πόνο, βελτίωση της λειτουργίας του χεριού και διόρθωση της ευθυγράμμισης του καρπού. Συνολικά τα μισχωτά αγγειούμενα μοσχεύματα από την περιφερική κερκίδα αποτελούν μια αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς (με ή χωρίς νέκρωση του κεντρικού πόλου) και της ιδιοπαθούς νέκρωσης του μηνοειδούς (νόσος Kienb5ck: έως και στάδιο ΙΙΙΑ). Προσφέρουν βέλτιστο λειτουργικό αποτέλεσμα και επιταχυμένη διαδικασία επούλωσης-ανακατασκευής του οστού σε όλες τις περιπτώσεις με μηδενική νοσηρότητα από την δότρια περιοχή. Έχουν τη δυνατότητα να διακόπτουν την εξέλιξη της νόσου και να αναστρέφουν την οστική νέκρωση, όχι όμως και εγκατεστημένες εκφυλιστικές αλλοιώσεις των παρακείμενων αρθρικών επιφανειών.